Formulario de Seguimiento Clínico

Rellene el formulario siguiente. En caso de dificultad para completarlo, debe descargar la versión imprimible disponible al final del formulario para completarlo manualmente y luego enviarlo al número de fax 210443 671 o a la dirección de correo electrónico danos.corporais@rna.com.pt

Situación del Siniestrado en el día:

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Siniestrado *

Tratamiento prescrito:

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SIGUE SIENDO ASISTIDO

Con Incapacidad Temporaria Absoluta (I.T.A)

Con Incapacidad Temporaria Parcial (I.T.P) de

%

Sin Incapacidad (S.I)

Hasta el día:

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