Boletim de Exame Médico Consulta

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Processo nº:

Nº de Apólice:

Data do Acidente:

Sinistrado: *

Idade:

Profissão:

Exame médico (1ª consulta)

Data:

Hora:

Descrição de Acidente: *

Nexo causal com acidente:

Sim

Não

COD ICD9

Diagnóstico: *

Tratamento Prescrito:

Observações:

1º socorros ( Entidade Hospitalar):

Em tratamento ambulatório desde:

Duração Prevista:

Com incapacidade temporária absoluta desde:

Duração Prevista:

Com incapacidade temporária parcial de: %

desde:

Duração Prevista:

Sem incapacidade desde:

Duração Prevista:

Próxima consulta: *

As lesões apresentadas podem vir a dar alguma incapacidade permanente?

Sim

Não

Em caso afirmativo, qual o grau?

Nome do Médico:

Morada:

Ordem Médicos nº:

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